Ахалазія кардії
ВИЗНАЧЕННЯ, ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
Ахалазія кардії (кардіоспазм) - це захворювання, при якому спостерігається постійний спазм нижнього відділу стравоходу, внаслідок неможливості розслаблення останнього.
Етіологія даного захворювання до кінця невідома, проте виявлено, що у пацієнтів із ахалазією кардії спостегігаєтсья відсутність нервових волокон в підслизовому та м'язовому відділі нижньої третини стравоходу.
Внаслідок цього, їжа потрапляє в шлунок не в результаті розслаблення нижнього сфінктера стравоходу, а в результаті гідравлічного тиску тої рідини та їжі, яка вже накопичилась в стравоході (рис.1). На початку захворювання м'язевої сили вище розташованих відділів стравоходу достатньо, щоб подалати перешкоду, проте, в подальшому наступає декомпенсація і пацієнт може ковтати тільки рідку їжу та рідину. Стравохід при цьому розтягується та набуває S-подібну форму.
Рис.1. Схематичне зображення ахалазії кардії
КЛАСИФІКАЦІЯ АХАЛАЗІЇ КАРДІЇ
В розвиту ахалазії кардії виділяють чотири стадії захворюваня:
Перша стадія (функціональна) - відбувається тимчасове порушення проходження їжі через нижній відділ стравоходу у вигляді порушення його розслаблення при ковтанні.
Друга стадія - характеризується помірним розширенням стінки стравоходу.
Третя стадія - характеризується значним звуженням нижньої третини стравоходу за рахунок розвитку рубцевих змін його стінки та вираженим розширенням стравоходу вище стенозу.
Четверта стадія - характеризується S-подібним розширенням стравоходу, розвитком езофагіту, параезофагіту, рубцевих змін та вираженою клінічною симпоматикою.
КЛІНІЧНА КАРТИНА АХАЛАЗІЇ КАРДІЇ
Першим симптомом захворювання є розвиток дисфагії (порушеного ковтання), відчуття "кому в горлі". Розвиток клінічних симптомів відбувається повільно. Далі приєднується кашель, зригуваня їжею. Дисфагія виникає як на тверду так і на м'яку їжу, яка починає затримуватись в грудному відділі стравоходу. Це призводить до розтягнення останнього, що в свою чергу призводить до виникнення болей за грудиною.
Регургітація - зворотній закид їжі у вище розташовані відділи (в ротову порожнину). Регургітація стає більш виражено при нахилі вперед (симптом "завязування шнурків"), при фізичних навантаженнях, при горизонтальному положенні пацієнта. При цьому рештки їжі попадають в дихальні шляхи, викликаючи кашель, бронхіти, фарингіти та пневмонії.
При розвитку четвертої стадії внаслідок застою їжі виникають бродильні процеси, які призводять до виникнення відрижки із тухлим запахом, виникненню ерозій та виразок стравоходу.
ДІАГНОСТИКА АХАЛАЗІЇ КАРДІЇ
1. Анамнез та фізікальне обстеження пацієнта.
2. Езофагофіброгастродуоденоскопія із біопсією слизової стравоходу та подальшим патогістологічним дослідженням.
3. Рентгеноскопія стравоходу та шлунку із сульфатом барію.
4. Комп'ютерна томографія грудної клітки із контрастуванням.
5. Манометрія стравоходу.
ЛІКУВАННЯ АХАЛАЗІЇ КАРДІЇ
На початкових стадіях захворювання можливе проведення консервативної терапії та фармакотерпаії (нітрати, спазмолітики, блокатори кальцієвих каналів).
Загальновизнаною методикою консервативного лікування є ендоскопічна кардіодилятація звуженої частини стравоходу. Проте, вона призводить до розриву тканин та прогресування рубцевого процесу, що погіршує ситуацію і ускладнює подальше проведення оперативного лікування. Проте, кардіодилятація може бути широко використана у пацієнтів із рецидивом симптомів ахалазії після проведеного оперативного лікування. Кардіодилятація дає недовготривалий ефект. Тому, може бути виконана ендоскопічна езофаготомія - розтин слизової оболонки та підслизової основи стравоходу. Також ці дві методики можуть бути використані у пацієнтів старшої вікової гриупи та у пацієнтв із тяжкою супутньою патологією, яким протипоказане оперативне лікування.
Введення в звужену та спазмовану зону стравоходу ін'єкцій ботулотоксину. Цей метод може використовуватись також у пацієнтів старшої вікової групи та у пацієнтів із вираженою супутньою патологією, яким неможливо виконати оперативне лікування. Слід зазначити, що ефект від введеня ботулотоскину триває вьсого 2-3 місяці, що потребує постййного поновлення процедури.
Раннє виконання операції дає дуже хороші результати, так як в звуженій зоні відсутні рубці від попередньої кардіоділатаціі, а м'язова сила стінки стравоходу ще не зменшилась. Але, навіть при розтягнутому стравоході, можливі хороші результати при використанні адекватного лапароскопічного методу.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АХАЛАЗІЇ КАРДІЇ
На моє переконання, виходячи із практики, потрібно більш рішуче виставляти покази до оперативного лікування, не витрачаючи час на марні та шкідливі маніпуляції та консервативне лікування.
Я виконую виключно лапароскопічне лікування ахалазії кардії - це лапароскопічна кардіоміотомія за Геллером. Операція полягає в розсічені спазмованої частини стравоходу, незначної частини кардіального відділу шлунку та частково розширеної частини стравоходу сумарною довжиною від 8 до 10 см. Розтинається м'язова оболонка вище перерахованих відділів до підслизового шару. Далі, місце кардіоміотомії укривається стінкою шлунка із формуваням фундоплікації по Дору (рис.2). По-перше це захищає місце кардіоміотомії від пролабування слизової оболоки та її розриву, по-друге є профілактикою недостатності клапану та розвитку рефлюкс-езофагіту. Операція виконуєтсья через 5 проколів від 5 мм до 10 мм.
Рис 2. Схематичне зображення проведення кардіоміотомії та фундоплікації за Дором.
ПЕРЕВАГИ РАННЬОГО ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АХАЛАЗІЇ КАРДІЇ
1. Чим раніше виконана операція - тим технічно вона легше протікає та виникає кращий функціональний ефект операції із низьким рівнем рецидиву захворювання - до 5 %.
2. Мінімізація хірургічної травми.
3. Відсутній або мінімальний больовий синдром.
4. Активізація пацієнта в день операції.
5. Мінімальні строки госпіталізації пацієта - 2-3 післяопераційні дні.
6. Чудовий косметичний ефект.
7. Швидке повернення до активного життя.