Дивертикульоз товстої кишки

Щодня з 8.00 до 21.00 +380 98 555 47 78

Загальна хірургія

Баріатрична хірургія

Колопроктологія

Онкологія

Гінекологія

ВИЗНАЧЕННЯ

Дивертикульоз товстої кишки (дивертикулярна хвороба) - це захворювання товстої кишки, яке характеризується утворенням дивертикулів в стінці кишки.

Дивертикул кишки являє собою "мішкоподібне" випинання слизової оболонки товстої кишки із її підслизовим шаром, які випинаються через разволокнену м'язову оболонку; оскільки він не містить всіх шарів стінки кишки, він вважається псевдодівертікулом (рис 1.)

Рис. 1. Дивертикульоз лівої половини товстої кишки

Найчастіше дивертикули виникають в стінці товстої кишки, серед яких домінує дивертикульоз сигмоподібної кишки. Проте, дивертикули можуть спостерігатись по всій товстій кишці.

Дивертикули різняються за діаметром, але зазвичай їх розмір становить 3-10 мм. Гігантські дивертикули, які зустрічаються вкрай рідко, визначаються розмірами більше 4 см в діаметрі.

МЕХАНІЗМ ВИНИКНЕННЯ ДИВЕРТИКУЛІВ ТОВСТОЇ КИШКИ

Дивертикульоз виникає в зв'язку з підвищеним тиском в всередині просвіту товстої кишки. У пацієнтів з дивертикулярною хворобою товстої кишки всередині просвіту кишки тиск перевищує 90 мм. рт. ст. під час пікового скорочення її стінок. Це в 9 разів вище ніж по відношенню до норми. Аномально високий тиск призводить до сегментації кишки. Сегментація призводить до такого процесу, при якому ободова кишка функціонує як група окремих сегментів, а не як єдина трубка.

Високий тиск, що створюється в кожному такому відділі, діє безпосередньо на кишкову стінку, а не в напрямку необхідному для просування кишкового вмісту в пряму кишку. Цей тиск викликає випинання слизової оболонки через м'язові шари, що відбувається в місцях, де судини проникають для кровопостачання підслизового шару і слизової оболонки. Більшість цих судин розташовується між брижовим та протибрижовим краєм кишки, де відповідно і виявляються дивертикули.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Хвороба може протікати безсимптомно (дивертикульоз) або ускладнюватися запаленням (дивертикуліт).

Більшість (80%) пацієнтів з дивертикульозом є безсимптомними або відчувають тільки періодичні закрепи. Приблизно у 20% виявляються такі симптоми, як біль або кровотеча, у міру розвитку запальних або геморагічних ускладнень.

УСКЛАДНЕННЯ ДИВЕРТИКУЛЬОЗУ

Ускладнення дивертикулярної хвороби товстої кишки частіше зустрічаються у курців, осіб, які страждають на ожиріння або на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).

Ускладнення виникають у 15-20% пацієнтів і включають в себе наступні:

1. Дивертикуліт;

2. Дівертикулярная кровотеча;

3. Сегментарний коліт, асоційований з дивертикулярной хворобою (SCAD)

Дивертикуліт - це запалення дивертикула. Він може бути неускладненим і ускладненим.

Неуксладнений дивертикуліт обмежений кишкової стінкою і прилеглими тканинами, протікає із системними ознаками у вигляді лихоманки, лейкоцитозу, в той час як складна гостра хвороба може мати додаткові ознаки у вигляді тахікардії і гіпотензії.

Ускладнений дивертикуліт характеризується утворенням абсцесу, нориці або виникненням калового перитоніту. Я б назвав клініку гострого дивертикуліту "лівобічним апендицитом".

Дивертикулярна кровотеча - є найбільш поширеною причиною (до 50%) раптової кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у дорослих. Причиною кровотечі, найчастіше є затримка калу в дивертикулі, розвиток запалення та арозія судин.

Підозра на дівертикулярну кровотечу в нижніх відділах шлунково-кишкового тракту виникає при безболючій ректальній кровотечі, особливо у літніх пацієнтів і у пацієнтів, що мають в анамнезі дивертикуліт.

Сегментарний коліт, асоційований з дивертикулярной хворобою (SCAD) має ознаки коліту (наприклад, гематохезія, болі в животі, діарея), які розвиваються у невеликої кількості (1%) пацієнтів з дивертикульозом. Наскільки дивертикулез є причиною розвитку даного захворювання, поки невідомо.

ДІАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛЬОЗУ

1. Анамнез та фізиальне обстеження пацієнта.

2. Ірігоскопія.

3. Фіброколоноскопія.

4. Комп'ютера томографія (КТ) живота із контрастуванням.

ЛІКУВАННЯ ДИВЕРТИКУЛЬОЗУ ТОВСТОЇ КИШКИ

Безсимптомний дивертикульоз лікування не вимагає. Основним напрямом корекції є дієта із високим вмістом клітковини до 20-30 гр. Вживання такої багатої на клітковину їжі призводить до підвищення обсягу калу і тим самим збільшення просвіту кишки, зменшення часу транзиту і зниження всередині просвіту тиску. Це знижує сегментацію кишки, яка описана як суттєвий фактор у розвитку дивертикулярної хвороби.

Головною метою є виконання планових, а не екстрених хірургічних операцій. Це вимагає коректного прогнозування, хто з пацієнтів найбільш ймовірно буде мати серйозні ускладнення, як результат їх захворювання. Дані КТ ускладненого або "тяжкого" дивертикуліту дають достовірну інформацію в прогнозі подібного ризику. Ризик ускладнень протягом 5 років після першої атаки дивертикулита перевищує 50 %, якщо за даними КТ був тяжкий дивертикуліт в найпершому епізоді.

Планова хірургічний об'єм при дивертикулярній хворобі - лапароскопічна резекція сегменту кишки із дивертикулами із первннни анастомозом. Я виконую цю операцію із 4 проколів передньої черевной стінки від 12мм до 5 мм. Видаляється, як правило вся сигмоподібна кишка із ректосигмоїдним відділом, або вся ліва половина товстої кишки.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ДИВЕРТИКУЛІТУ

При відсутності ознак абсцесу та перитоніту пацієнти із дивертикулітом добре відкликаються на консервативну терапію, яку включає в себе:

1. Антибіотикотерапію в комбінації із метронідозолом;

2. Протизапальна терапія;

3. Дієта.

Симптоми повинні покращитися протягом 24-48 годин. Відсутність поліпшення вимагає діагностичного продовження пошуку, включаючи повторне КТ або хірургічне втручання.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ДИВЕРТИКУЛІТУ

В ургентній ситуації виконується 2 методики операцій:

1. Первинне ушивання місця перфорації дивертикулу із тампонадою великим чепцем + санація черевної порожнини.

2. Двоетапне лікування: відключення з ушиванням місця перфорації, обструктивна резекція (операція Гартмана), другим етапом - резекція із реконструктивно-відновною операцією.

Хворим, у яких виявлено абсцес, необхідно його дренувати черезшкірно або трансректально, в залежності від його локалізації. Це виконується для переводу випадку із площини екстреної операції, з притаманними їй високою летальністю і числом післяопераційних ускладнень, в площину планової хірургії.

Якщо дренування не може бути виконано або, якщо дренаж виконаний, але не може ліквідувати симптоми абсцедировання - показане оперативне втручання. Хоча є ймовірність того, що інтраопераційні дані ревізії дозволять зробити резекцію кишки з анастомозом, проте, найбільш імовірною операцією при цьому буде обструктивна резекція по типу Гартмана.

ЛІКУВАННЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЇ КРОВОТЕЧІ

У 75% випадків дивертикулярна кровотеча зупиняється спонтанно. Визначення місця кровотечі за допомогою колоноскопії дає можливість взяти під контроль кровотечу за допомогою різних ендоскопічних методів, включаючи ін'єкції адреналіну, застосування ендокліпов або фібрінових герметиків, теплових зондів або біполярної коагуляції та лігування.

Також, можливе проведення ангіографії із емболізацією джерела кровотечі.

Хірургічне втручання рідко є необхідним при дивертикулярній кровотечі, але рекомендується пацієнтам з множинними або постійними епізодами дівертикулярних кровотеч, резистентними до терапії або у пацієнтів, у яких, незважаючи на інтенсивну терапію, спостерігається гемодинамична нестабільність.