Гастро-езофагально-рефлюксна хвороба

ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ ТА  МЕХАНІЗМ ВИНИКНЕННЯ

Під гастро-езофагального - рефлюксною хворобою (ГЕРХ) - мають на увазі запальний процес та патологічні зміни в нижній третині стравоходу в результаті постійного закидання шлункового або кишкового вмісту в стравохід із відповідним впливом на слизову оболонку останнього. Такий постійний вплив шлункового вмісту на слизову стравоходу призводить до розвитку ерозій, виразок стравоходу та виникненню такого грізного стану як стравохід Баррета. 

Стравохід Баррета - це захворювання, при якому внаслідок постійного впливу шлункового вмісту на слизову стравоходу відбувається трансформація плоского епітелія слизової стравоходу на циліндричний (кишковий тип епітелія). Стравохід Баррета вважаєтсья передраковим станом. 

Анатомо-фізіологічно антирефлюксний механізм у людини представлений такими необхідними складовими:

1. Черевна частина стравоходу має мати довжину від 2 до 5 см, та бути фіксованою нижче стравохідного отвору діафрагми зв'язками до діафрагми, ніжок діафрагми та шлунку. 

2. Нормальне функціонування стравохідно-шлункового клапану. Останній утворюється гострим кутом між дном шлунка та стравоходом, так званим "кутом Гіса"(рис. 1) . 

3. Ефект "сфінктера" нижнього відділу стравоходу та так званих "слінгових" м'язів шлунка (рис 2). 

Рис 1. Схематичне зображення нормального функціонування стравохідно-шлункового клапану

Рис. 2. Схематичне зображення нормального функціонування нижнього сфінктера стравоходу

Найчастішою причиною виникнення ГЕРХ є хіатальні грижі або грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). Серед хіатальних гриж найчастіше викликають прояви ГЕРХ аксіальні (ковзні) ГСОД. Слід зазначити, що аксіальні грижі в своєму розвитку проходять декілька стадій.

При першій стадії аксіальної грижі спостерігається зміщення черевної частини стравоходу через стравохідний отвір діафрагми, при цьому шлунок залишається внизу. За рахунок зміщення черевного відділу стравоходу втрачається функціонування стравохідно-шлункового клапану та нижнього сфінктеру стравоходу (рис. 3).

Рис. 3. Схематичне зображення аксіальної грижі стравохідного отвору першої стадії. 

Грижі першої стадії неможливо виявити під час ендоскопії та при рентгенологічному дослдіженні із барієм. Цим можно пояснити випадки ГЕРХ без верифікованої хіатальної кили. Проте, недостатність клапаного механізму при грижах даної стадії під час ендоскопії виявляється чітко. 

Аксіальні кили стравохідного отвору другої стадії виникають, коли шлунково-стравохідний перехід та шлунок переміщуються вище діафрагми. При цьому стравохідно-шлунковий клапан може знову сформуватись вище діафргами, попереджуючи виникнення рефлюксу. Цим можна пояснити випадки ковзних гриж без клініки ГЕРХ (рис. 4).

Рис 4. Схематичне зображення аксіальної грижі стравохідного отвору другої стадії. 

При ковзних ГСОД третьої стадії стравохід вкорочений і шлунково-стравохідний прехід зафіксований вище діафрагми внаслідок утворення злук та рубців. Цей тип гриж зустрічається рідше (рис. 5). 

Рис 5. Схематичне зображення аксіальної грижі стравохідного отвору третьої стадії.

Параезофагальні ГСОД також можуть викликати симптоми ГЕРХ, проте рідше. Все про параезофагальні грижі ви можете дізнатися в розділі сайту "Грижі стравохідного отвору діафрагми"

КЛІНІЧНА КАРТИНА  ГЕРХ

1. Печія, яка часто носить постійний характер;

2. Відрижка кислим вмістом;

3. Больовий синдром - біль за грудиною, у верхній половині живота. Іноді біль може бути трактована як напад стенокардії (синдром Бергмана);

4. Посилення печії при нахилі тулуба вперед ( "симптом зав'язування шнурків");

5. Відчуття дискомфорту і болю в горлі, внаслідок постійно закидання кислого вмісту в стравохід.

6. Підвищене слиновиділення;

7. Кашель, часті пневмонії і бронхіти.

ДІАГНОСТИКА ГЕРХ

1. Анамнез і фізикальне обстеження пацієнта; 

2. Езофагофіброгастродуоденоскопія

3. Рентгеноскопія  шлунка і стравоходу з сульфатом барію;

4. Комп'ютерна томографія грудної та черевної порожнин із контрастуванням;

5. рH-метрія стравоходу і шлунка.

ЛІКУВАННЯ ГЕРХ

Тривалий час пацієнти із клінікою ГЕРХ безрезультативно лікуються у гастроентеролога, приймаючі великі дози інгібіторів протонної помпи (ІПП). Світові доследження, що були проведені за останні 20 років довели, що ІПП не є безпечними препаратами при тривалому застосуванні. Зокрема, при безперервному та  тривалому застосуванні,  ІПП збільшують ризик виникнення раку шлунка та кишківника, призводять до остеопорозу, зниження потенції у чоловіків, та, в 5 разів збільшують ризик виникнення хвороби Альцгеймера.

ПОКАЗИ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГЕРХ

1. Необхідність безперервного або тривалого прийому ІПП (відміна останніх швидко призводить до повернення симптомів ГЕРХ);

2. Запальні зміни слизової стравоходу та розвиток стравоходу Баррета;

3. Аксіальні ГСОД із симпомами ГЕРХ, особливо великих розмірів;

4. Параезофагальні ГСОД.

Як відбувається лапароскопічне оперативне втручання ви можете побачити на відео 1.

В своїй практиці я виконую виключно лапароскопічні методики оперативного лікування ГЕРХ - лапароскопічну крурорафію та езофагофундоплікацію (відео 2).

Відео 2. Лапароскопічне оперативне лікування ГЕРХ

Це оперативне втручання виконуються із 4-5 розрізів-проколів від 5 до 10 мм (відео 3). В день оперативного втручання пацієнт активізується та починає приймати рідину. За час практики мною виконано більше 120 успішних оперативних втручань з приводу ГЕРХ та ГСОД.

Відео 3. Лапароскопічна пластика аксіальної ГСОД великих розмірів із вираженими клінічними симптомами ГЕРХ

ПЕРЕВАГИ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГЕРХ

1.  Результатом операції є повна курація всіх симптомів ГЕРХ та відсутність необхідності приймання ІПП. 

2. Мінімазація хірургічної травми. 

3. Мінімальний больовий синдром.

4. Швидка активізація пацієнта.

5. Прекасний функціональний та косметичний ефекти операції. 

6. Швидке повернення до активного життя.

7. Можливість одначсної лапароскопічної корекції інших захвовювань (видалення жовчного міхура, кісти яєчника та інш.).

Наш досвід  виконання анти-рефлюксних операцій ми демонструємо проводячи майстер-класи в країнах Європейського союзу та Об'єднаних Арабських Еміратів, де я виконую ці операції та ділюсь досвідом із нашими європейськими колегами.

З повагою, хірург Кравцов Денис Ігорович. 

.