Пахова грижа
Як відбувається лапароскопічна пластика пахових гриж
ВИЗНАЧЕННЯ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ ПАХОВИХ ГРИЖ
Пахова грижа – це вид гриж передньої черевної стінки, при якому органи черевної порожнини (петлі кишки, великого чепця, апендиксу, тощо) виходять за межі черевної стінки в паховий канал.
Паховий канал являє собою трикутної форми канал, в якому у чоловіків проходить сім’яний канатик, а у жінок кругла зв’язка матки (рис.1).
Рис.1. Схематичне зображення пахової грижі.
Пахові грижі є найбільш розповсюдженими видами гриж передньої черевної стінки.
У чоловіків цей вид гриж зустрічається в 3 рази частіше ніж у жінок.
СИМПТОМИ ПАХОВОЇ ГРИЖІ
1. Поява випину та больові відчуття в паховій ділянці, на початку при фізичних навантаженнях, згодом – в стані спокою;
2. Порушення роботи кишківника, дизурічні явища.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПАХОВИХ ГРИЖ
Розрізняють три типи пахових гриж в залежності від місця їх виходу із черевної порожнини:
Коса пахова грижа – грижовий мішок знаходиться в складі сім’яного канатика. Такі грижі часто можуть бути вродженими.
Пряма пахова грижа – грижовий мішок із вмістом розташовується окремо від канатика та досередини від останнього.
Комбінована пахова грижа – містить в собі 2 грижових мішка (пряму та косу грижі). В літературі такий вид гриж ще називають «панталонними».
У чоловіків, в запущених випадках органи черевної порожнини можуть досягати калитки, такі грижі називають пахово-калитковими (фото 1).
Фото 1. Пахово-калиткова рецидивна грижа гігантських розмірів (власний досвід).
УСКЛАДНЕННЯ ПАХОВОЇ ГРИЖІ
1. Защемлення пахової грижі – грізне ускладнення, що загрожує життю пацієнта. Защемлення виникає при раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску, в результаті чого виникає стиснення органів черевної порожнини в паховому каналі (при кашлі, чханні, напружуванні, тощо).
2. Орхіт та порушення функції яєчка у чоловіків – виникають в результаті травматизації елементів сім’яного канатика органами черевної порожнини (вмістом грижового мішка). Крім того, для нормального функціонування яєчка оптимальною є температура 35-36 ºС, а температура органів черевної порожнини є вищою на 2-3 градуси. Тобто, яєчко «перегрівається» вмістом грижового мішка.
3. Порушення функції кишківника у вигляді закрепів.
4 Запалення грижі.
5. При грижах гігантських розмірів – втрата домену черевної порожнини (loss of domain) – втрата об’єму черевної порожнини за рахунок постійного знаходження за межами черевної порожнини тканин та органів останньої.
ЛІКУВАННЯ ПАХОВОЇ ГРИЖІ ТІЛЬКИ ОПЕРАТИВНЕ!
Існує дві методики оперативного лікування пахової грижі: "відкрита" пластика та лапароскопічна пластика.
Серед "відкритої" методики найбільш часто виконується операція Ліхтенштейна. Це операція - при якій виконується розріз в паховій ділянці довжиною 7-8 см. Далі відбувається виділення сім’яного канатика (круглої звязки матки у жінок), виділяється грижовий мішок. Після вправлення органів черевної порожнини виконується пластика задньої стінки пахового каналу із подальшим укріпленням останньої поліпропіленовою сіткою, розмірами 6 на 11 см (рис.3).
Рис. 3. Схематичне зображення операції Ліхтенштейна.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД ПІСЛЯ ПЛАСТИКИ ЗА ЛІХТЕНШТЕЙНОМ
1. Незначний больовий синдром;
2. Обмеження фізичних навантажень на 6 міс;
3. Строки перебування в стаціонарі 1-2 післяопераційні дні.;
4. Світові рівні рецидиву до 8 %.
В своїй практиці в лікуванні гриж передньої черевної стінки я надаю перевагу лапароскопічним та ендоскопічним методикам (відео 1).
123
Це обумовлено:
1. Меншою травматизацією тканин передньої черевної стінки,
2. Кращим функціональним ефектом,
3. Можливістю одночасного протезування більшим за розміром імплантом(сіткою) прямої та косої пахової грижі, стегнової грижі та грижі обтураторного отвору,
4. Можливістю одночасної пластики при двобічних грижах, більш швидкими строками відновлення пацієнта.
5. Можливістю одночасного втручання на органах черевної порожнини та малої миски;.
6. Надзвичайно низьким рівнем рецидивів - >1%.
Серед лапароскопічних методик в лікуванні пахових гриж розрізняють 2 методики: тотальна ектраперитонеальна пластика, яку в абрівіатурі називають "ТЕР" ("Totally Extraperitoneum Plastic") та трансабдомінальна преперитонеальна пластика – "TAPP" ("Transabdominal Preperitoneum Plastic").
Екстраперитонеальна пластика ("ТЕР") – виконується із трьох невиликих розрізів від 10 до 5 мм, без входження у вільну черевну порожнину. Після вправлення органів в черевну порожнину та грижового мішка в передочеревинний простір встановлюється імплант-сітка (відео 2).
Відео 2. Тотальна екстраперитонеальна пластика двобічних пахових гриж.
Переваги методики "ТЕР":
1. Виконується ендоскопічно без входження в черевну порожнину;
2. Практично відсутній больовий синдром;
3. Можливо використовувати у пацієнтів із протипоказами до нагнітання газу в черевну порожнину.
У випадках, коли у пацієнта були раніше виконані операції на нижньому поверсі черевної порожнини та малій мисці раніше пацієнтам відмовляли в проведенні лапароскопічної методики.
В таких випадках я виконую новий вид ектраперитонеальної пластики – "тотальна екстраперитонеальна пластика розширеного виду" – "e-TEP" ("The Extended-View Totally Extraperitoneal Technique").
НА відео 3 представлена дана методика при виконанні лівобічної пахово-калиткової грижі. В анамнезі у пацієнта виконана апендектомія, операція Ліхтенштейна справа та лапароскопічна пластика вентральної грижі за способом "ІРОМ". Сторок госпіталізації становив – 1 післяопераційний день.
Відео 3. Тотальна екстраперитонеальна пластика розширеного виду – "e-TEP" лівобічної пахово-калиткової грижі великих розмірів.
Трансабдомінальна преперитонеальна пластика ("TAPP") – методика, при якій також, операція виконується із трьох проколів від 5 до 10 мм. Даний тип лапароскопічної пластики віконується зі сторони черевної порожнини (відео 4). Закінчується втручання встановленням імпланту-сітки.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД ПІСЛЯ МЕТОДИКИ "ТАРР"
1. Мінімальний больовий синдром;
2. Строки перебування в стаціонарі – 1 доба;
3. Ризик рецидиву - > 1%.
Відео 4. Трансабдомінальна преперитонеальна пластика ("ТАРР").
Методика ТАРР також дозволяє виконати лапароскопічну пластику з двох сторін під час однієї операції при наявності у пацієнта двосторонніх пахових гриж. (Відео 5).
Відео 5. Лапароскопічна пластика двобічних пахових гриж за методикою "ТАPP".
В такому випадку у пацієнта спостерігається мінімальний больовий синдром, який в рази менший в порівнянні з больовим синдромом при традиційній "відкритій" пластиці, і спостерігаються більш швидкі терміни відновлення після операції.
Виконання лапароскопічної пластики пахової грижі у жінок виконується ідентично як і у чоловіків. У даній ситуації грижі найчастіше є "косими" і грижової мішок інтимно зрощений із круглою зв'язкою матки.
Сама по собі кругла зв'язка матки не несе в своєму складі життєво-важливих судин і структур, проте є одним з компонентів, який складає звязковий апарат матки. У зв'язку з цим, у жінок із збереженою маткою я завжди намагаюся зберігати круглу звязку матки, а поліпропіленовий імплант (сітку) розміщувати "анатомічно" навколо круглої зв'язки матки - відео 6.
Відео 6. Лапароскопічна пластика правобічної пахової грижі у жінки за методикою «ТАРР».
Досвід, сучасне анестезіологічне забезпечення дозволяють мені виконувати малоінвазивні втручання у пацієнтів похилого віку, з паховими грижами великих розмірів (відео 7).
Відео 7. Лапароскопічна пластика пахової грижі великих розмірів у жінки 82 років за методикою "ТАРР" після раніше перенесеної екстирпації матки з придатками.
До гриж пахової ділянки я б відніс спеціифічний тип гриж, які називають надміхуровими або суправезікальними грижами. Це грижі, які виходять через надміхурову ямку черевної стінки. Вмістом грижового мішка тут є стінка сечового міхура. Найчастіше хірургами вони приймаються за пряму пахову грижу, що призводить до високого рівня рецидиву. Виконуючи лапароскопічну пластику ми чітко ідентифікуємо суправезікальну грижу і виконуємо одночасно пластику надміхурової та пахової гриж (відео 8).
Відео 8. Одномоментна пластика надміхурової грижі та пахової грижі справа за методикою "ТАРР"
Як було згадано вище, лапароскопічні втручання при грижах дозволяють виконувати одночасну пластику не тільки двобічних пахових гриж, суправезікальних гриж, а і стегнових гриж та гриж обтураторного отвору. (відео 9).
Відео 9. Одномоментна лапароскопічна пластика стегнової грижі справа із схильністю до защемлення, пахової грижі та грижі обтураторного отвору.
Шановні пацієнти! З практики, слід зазначити, що грижу краще оперувати в плановому порядку не чекаючи защемлення і розвитку інших грізних ускладнень!
Я володію найсучаснішими ендоскопічними і лапароскопічним методиками в рівній мірі і обираю тип оперативного втручання індивідуально для кожного пацієнта!
Намагаюся постійно вдосконалюватися і аналізувати свій досвід, виступаючи на конгресах присвячених проблема лікування пахових гриж (відео 10).
Відео 10. Доповідь власного досвіду лікування пацієнтів з паховими грижами.
Наш досвід виконання операцій при пахових грижах ми демонструємо проводячи майстер-класи в країнах Європейського союзу та Об'єднаних Арабських Еміратів, де я виконую ці операції та ділюсь досвідом із нашими європейськими колегами.