Діастаз прямих м'язів живота
Майтер-клас із лапароскопічної хірургіі в Польші (етапи виконання ендоскопічної пластики діастазу прямих м'язів живота)
ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ
Діастазом прямих м'язів живота вважають розходження внутрішніх країв прямих м'язів живота більш ніж на 22 мм, в точці, що розташована на 3 см вище пупкового кільця.
Найбільш частою причиною виникнення діастаза прямих м'язів є вагітність та пологи. Однак, у чоловіків діастаз прямих м'язів живота також часто зустрічається, особливо у віці після 45 років.
З огляду на те, що діастаз прямих м'язів живота є одним із проявів слабкості сполучної тканини - він часто поєднується з пупковими грижами і грижами білої лінії живота. Статистично достовірно доведено, що виконання пластики гриж без ліквідації діастазу прямих м'язів живота в 3 рази підвищує ризик виникнення рецидиву грижі.
КЛАСИФІКАЦІЯ ДІАСТАЗУ ПРЯМИХ М'ЯЗІВ ЖИВОТА
Відповідно до Європейського товариства герніологів (EHS), в залежності від величини діастаза, розрізняють три ступені діастаза прямих м'язів живота:
1. Перша ступінь діастазу - ширина діастаза до 3-х см;
2. Друга ступінь діастазу - ширина діастаза від 3 до 5 см;
3. Третя ступінь діастазу - ширина більше 5 см.
За локалізацією діастаза розрізняють:
- Субксіфоідний (біля мечоподібного відростка грудини)
- Епігастральній діастаз;
- Надпупковий діастаз;
- Підпупковий діастаз;
- Надлонний діастаз.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ДІАСТАЗА ПРЯМИХ М'ЯЗІВ ЖИВОТА
Найбільш частою скаргою пацієнтів з діастазом є скарги на випячування живота або випинання еліпсоподібної форми по серединній лінії живота у верхній і середній його частині.
Найбільш виражено випинання в горизонтальному положенні пацієнта з піднятими випрямленими ногами і піднятим головним кінцем (фото 1). Також часто пацієнти скаржаться на "вздуття" живота після прийому їжі, болі в спині і на порушення роботи кишечника.
Фото 1. Пацієнт з діастазом прямих м'язів живота
Приблизно у 80% діастаз прямих м'язів живота поєднується із грижами передньої черевної стінки, найчастіше із пупковими грижами та грижами білої лінії живота – із відповідною клінічною картиною.
ЛІКУВАННЯ ДІАСТАЗУ ПРЯМИХ М'ЯЗІВ ЖИВОТА
Корекцію діастазу прямих м’язів живота можливо провести виключно оперативним шляхом!
Наявність лише діастазу не загрожує пацієнту грізними ускладненнями, що потребують ургентих дій, в порівнянні із грижами передньої черевної стінки. Проте, дослідження 2015-2019 рр. показали, що у пацієнтів з діастазом прямих м'язів живота порушується робота і нормальне скорочення косих і поперечного м'язів живота. Це призводить до ослаблення постави, перекосу таза, виникненню болей в поперековому відділі хребта, порушенню нормальної роботи кишківника, а у жінок виникає ризик розвитку стресового нетримання сечі.
Реконструкція білої лінії живота і ліквідація діастазу призводить до розвитку стабільної правильної постави, стабілізації тазу, зникнення болей в попереку і зменшення ризику розвитку стресового нетримання сечі.
ВИДИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ, ЯКІ Я ВИКОНУЮ ПАЦІЄНТАМ ІЗ ДІАСТАЗОМ ПРЯМИХ М'ЯЗІВ ЖИВОТА
Існує дві принципово різні методики пластик діастаза прямих м'язів живота: традиційні "відкриті" методики і малоінвазивні операції.
"Відкриті" методи операцій - це ті чи інші види абдомінопластики. Даний вид операцій я виконую пацієнтам, у яких 3-й ступінь діастазу, в результаті якого є розтягнення шкіри у вигляді фартуха або розтягнення шкіри із косметичним дефектом. При даному типі операцій разом з ліквідацією діастаза і грижі я проводжу пластику м'яких тканин передньої черевної стінки (фото 2):
Фото 2. Пацієнтка з діастазом прямих м'язів живота 3 ст та косметичною деформацією м’яких тканин передньої черевної стінки після вагітностей і пологів (зліва фото до операції, ї справа – після )
До малоінвазивних втручань, що виконуються при діастазі прямих мязів живота належать:
1. Лапароскопічна плікация діастаза,
2. Операція "e-TEP Rives-Stoppa"
3. Операція "TESLAR ("SCLOLA").
Лапароскопічна плікация діастаза - виконується з 3-х невеликих проколів і закінчується встановленням спеціального композитного сітчастого імланта в черевній порожнині (операція "IPOM Plus") (відео 1):
Відео 1. Лапароскопічна плікація діастаза з установкою полікомпозітного стечатого імпланта-сітки за методикою "ІPOM Plus"
Операція "e-TEP Rives-Stoppa" - показана при наявності діастазу прямих м'язів в поєднанні з післяопераційною вентральною грижею або первинної вентральної грижі великих розмірів (відео 2):
Відео 2. Операція «e-TEP Rives-Stoppa» із ліквідацією післяопераційної вентральної грижі і діастаза прямих м'язів живота
Операція "TESLAR ("SCLOLA") - новітня методика ендоскопічної малоінвазивної пластики діастазу прямих м'язів живота в поєднанні з невеликими пупковими грижами і грижами білої лінії живота. Вона виконується між підшкірною клітковиною і м'язами, без входження в черевну порожнину з трьох розрізів від 5 мм до 10 мм, які знаходяться в зоні бікіні, потім розрізи зашиваються косметичними швами.
Дану операцію я виконав вперше в нашій країні, і наскільки мені відомо, поки її виконуємо тільки ми (відео 3).
Операція TESLAR (Totally Endoscopic Supra-aponeurotic Linea Alba Reconstruction) - передбачає реконстркцію білої лінії живота без використання імпланта-сітки.
Відео 3. Ендоскопічна операція «TESLAR» у пацієнтки із діастазом прямих м’язів живота та пупковою грижею невеликих розмірів.
У випадку, коли після реконструкції білої лінії живота використовується імплант-сітка - такий вид пластики називається операція "SCOLA" - Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach (відео 4).
Відео 4. Ендоскопічна операція «SCOLA» у пацієнта із діастазом прямих м’язів та грижею невеликих розмірів.
Наш досвід виконання лапароскопічних на ендоскопічних операцій при діастазі прямих м'язів живота ми демонструємо проводячи майстер-класи в країнах Європейського союзу та Об'єднаних Арабських Еміратів, де я виконую ці операції та ділюсь досвідом із нашими європейськими колегами.
ПЕРЕВАГИ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ДІАСТАЗУ ПРЯМИХ МЯ'ЗІВ ЖИВОТА
1. Мінімальна кількість ранових ускладнень внаслідок мінімальної травми;
2. Відсутній або незначний больовий синдром;
3. Активізація пацієнта в день операції:
4. Терміни перебування в стаціонарі 1-2 післяопераційних дня;
5. Чудовий косметичний та функціональний ефекти.