Рак прямої кишки
АКТУАЛЬНІСТЬ
Рак прямої кишки - характеризується навністю злоякісного новоутворення в прямій кишці. Одна із найбільш частих локалізацій раку травної системи.
Найчастіше на рак прямої кишки хворіють люди після 50 років, проте, за останні 10 років спостерігається зростання захворюванності на рак прямої кишки у людей молодого віку. Щорічно в світі реєструється не менше 500 тис. нових випадків раку прямої кишки.
Для тактики лікування та прогнозу мають значення локалізація пухлини в окремих анатомічних відділах прямої кишки.
АНАТОМІЧНІ ВІДДІЛИ ПРЯМОЇ КИШКИ
В будові прямої кишки виділють 4 відділи (рис.1):
1. Анальний канал - простягається від ануса на висоті до 4 см від анального отвору.
2. Нижній відділ - знаходиться на висоті 4-8 см від анального отвору.
3. Середній відділ - 8-12 см від анального отвору.
4. Верхній відділ - 12-16 см від анального отвору.
ФАКТОРИ РИЗИКУ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
1. Наявність колоректального раку у найближчих родичів, особливо першої лінії збільшує ризик виникнення колоректального раку в 1,7 рази.
2. Поліпи прямої кишки.
3. Надмірне вживання великої кількості червоного або обробленого м'яса.
4. Тютюнопаління.
5. Зловживання алкоголем.
6. Ожиріння.
7. Хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт в анамнезі.
8. Хронічний проктит.
9. Хронічний парапроктит та нориці прямої кишки.
10. Дифузний родинний поліпоз.
Найбільшу небезпеку виникнення раку прямої кишки несуть поліпи прямої кишки, яку є облігатними передраковими станами. Більшість дослідників розглядають можливість розвитку раку прямої кишки більш імовірною за наявності аденоматозних поліпів. Ризик злоякісної трансформації поліпів розцінюється в межах 3-20%, причому він значно зростає зі збільшенням розмірів утворень, складаючи при поліпах діаметром більше 3 см - 40-85%.
СТАДІЇ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
Як і в раку ободової кишки виділяють 4 стадії раку прямої кишки:
I стадія - пухлина невеликих розмірів, до 2 см. Рухома, не виходить за межі стінок кишечника, зачіпаючи тільки слизовий шар, не має метастазів в регонарних лімфатичних вузлах. За умови грамотного лікування виживаність становить близько 90%.
II стадія - розмір пухлини до 5 см. Метастазів немає, або їх можна виявити тільки в регіональних лімфатичних вузлах. Пухлина може виходити за межі стінок кишки і поширюватися в сусідні органи. За умови грамотного лікування виживання досягає 60-85%.
III стадия – пухлина більше 5 см, поширюється через всі шари стінки кишки. При цій стадії в регіональних лімфовузлах виявляються множинні метастази. За умови вчасно розпочатого лікування ймовірність 5 - річного виживання становить 25-60%.
IV стадія - пухлина нерухома, поширилася на навколишні тканини. Є множинні метастази у віддалених органах (печінка, легені, кістки та ін.). Ймовірність виживання всього близько 7%.
Також, в клінічній практиці використовується класифікація TNM, при якій стадирование злоякісного утворення засноване на трьох критеріях:
T - (tumor) - визначає глибину вростання злоякісного утворення в стінку кишки;
N - (nodus) - характеризує пухлину за наявністю або відсутністю регіонарних метастазів;
M - (metastasis) - характеризує пухлину за наявністю або відсутністю віддаленого метастазування.
КЛІНІЧНА КАРТИНА РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
Для раку прямої кишки можна виділити два синдроми:
1. Патологічні виділення з прямої кишки - слиз, кров, гній.
2. Наявність болей під час і після акту дефекації і незалежно від нього.
ДІАГНОСТИКА РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
1. Анамнез та фізикальне обстеження пацієнта.
2. Пальцеве дослідження прямої кишки.
3. Ректороманоскопія.
4. Колоноскопія із ендоректальним ультразвуковим дослідженням (дозволяє оцінити глибину ураження пухлиною стінки прямої кишки).
5. Магнітно-резонасна томографія тазу.
6. Ком'ютерна томографія із контрастуванням.
7. Протонно-емерсійна томоргафія (за необхідністю).
ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
В лікування раку прямої кишки застосуовується комплексне лікування: хірургічне, променеве та хіміотерапевтичне. Хірургічне лікування пухлин прямої кишки проводиться в 72,3%, а комбіноване і комплексне - в 21,0%. Хірургічне лікування, як метод, використовується в 93,3%.
Можливості хірургічного лікування різноманітні: від трансанального висічення пухлини, до евісцераціі тазу при поширеному раку.
Тип оперативного втручання залежить від локалізацї пухлини.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
Залежно від локалізації виконують наступні типи операцій при раку прямої кишки:
1. Висока передня резекція прямої кишки - при пухлині невеликого розміру, виявленої на ранній стадії, яка розташована на 12 см і вище см від анального сфінктера. Це ректосигмоїдний та верхньоампулярний відділи прямої кишки. Проводиться з регіонарною лімфаденектомією. Відновлення безперервності кишки виконується шляхом накладення сигморектоанастомозу. Дана операція при раку прямої кишки обмежує життя хворого незначно, після неї пацієнт досить швидко повертається до звичайного життя.
2. Передня резекція прямої кишки - анастомоз накладається на відстані 8-12 см від края ануса. Дана операція при раку прямої кишки обмежує життя хворого незначно, після неї пацієнт досить швидко повертається до звичайного життя.
3. Низька передня резекція прямої кишки - анастомоз розташовується на відстані 4-8 см від ануса.Найчастіше мають місце і незадовільні функціональні результати, які пов'язані, в першу чергу, з відсутністю у низведенной кишки ампули, тобто з втратою резервуарної функції. Багато авторів рішення даної проблеми бачать у формуванні резервуарних колоанальних анастомозів, серед яких найбільшого поширення набув J-подібний резервуар.
4. Ультранизька передняя резекція - анастомоз розташовується нижче 4 см від ануса.
5. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки - рекомендована на II-III стадії і проводиться в тому випадку, якщо пухлина розташовується на 4-5 см від ануса. При хірургічному втручанні кишечник виводиться в ліву клубову зону з накладенням колостоми.
Весь перерахований об'єм оперативних втручаня я виконую із лапароскопічного доступу без широкого розрізу передньої черевної стінки. Операція відбувається із 4-5 проколів-розрізів передньої черевної стінки від 5 мм до 12 мм.
ПЕРЕВАГИ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
1. Мінімальна травматизація.
2. Доведена радикальність операції шляхом виконання втручання в ембріональних шарах.
3. Активізація пацієнта в день операції.
4. Строки перебування в стаціонарі 3-5 післяопераційних днів.
5. Мінімальна кількість раньових та гнійно-септичних ускладнень.
6. Відсутність в необхідності носити бандаж після операції.
7. Внаслідок швидкого відновлення - можливість швидше почати хіміотерапію (за необхідностю), що впливає на прогноз лікування.
ЛОКАЛЬНА РЕЗЕКЦІЯ ПРИ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
В деяких випадка х можливе проведення локальних резекцій за допомогою технологій трансанальної малої інвазивної хірургії (TAMIS -transanal minimally invasive surgery). Операція виконується через просвіт прямої кишки ендоскопічно за допомгою спеціального порту та набору інструментів (рис.2,3).
Рис. 2. Схематичне зображення виконання локальної резекці за допомогою TAMIS
Рис. 2. Схематичне зображення виконання локальної резекці за допомогою TAMIS
Для виконання такого типу оперативного втручання стан пацієнта повинен відповідати певним критеріям:
1. Стадія онкологічного процесу не повинна бути вище Т1 або Т2 без ознак ураження регіонарних лімфатичнихвузлів.
2. Пухлина має локалізуватися не вще 8-10 см від анального отвору.
3. Ураження окружності кишки має буди не більше 40 %.
ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ
Для деяких локалізацій пухлини прямої кишки обов'язковою складовою передопераційного лікування є опромінення, перевага якого - цілеспрямований вплив на уражені клітини. Принцип дії радіотерапії полягає в пошкодженні ДНК клітини шляхом опромінення. Виниклі біохімічні зміни сприяють або руйнування клітини, або зміни її метаболізму, що призводить до порушення нормального функціонування пухлинної клітини.
Радіотерапія допомагає знизити ймовірність подальшого розвитку хвороби і прояви рецидиву, що покращує не тільки тривалість життя пацієнта, але і її якість. Більш того, при плоскоклітинному злоякісному процесі анального каналу вдається домогтися лікування, використовуючи лише химиолучевую терапію без хірургічного втручання.
Післяопераційна променева терапія при раку застосовується рідко в зв'язку її з малою ефективністю.
Як паліативний метод, радіотерапія застосовується при метастазуванні в кістки, легких, при неоперабельний пухлини або рецидивах.
На ефективність променевої терапії впливають стадія розвитку хвороби, локалізація і розміри пухлини, а також вік пацієнта. За допомогою опромінення ймовірність рецидиву знижується на 50%. Комбіноване лікування призводить до лікування на ранньому етапі хвороби в 90% випадків.