Рак підшлункової залози
РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ ТА ВИДИ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Доброякісні пухлини підшлункової залози зустрічаються рідко. Найчастішим типом пухлини підшлункової залози є рак.
Серед останнього найчастіше зустрічається аденокарцинома підшлулункової залози. Це пухлина яка розвивається із екзокринних кітин підшлункової залози та епітелію проток і складає близько 95 % всіх злоякісних пухлин підшлункової залози.
Інші 5 % складають так звані нейроендокринні пухлини (інсуліноми, гастриноми) підшлункової залози, які розвиваються із ендокринних клітин, що виробляють гормони.
За локалізацією пухлини розрязняють:
1. Рак головки пдшлункової залози;
2. Рак тіла підшлункової залози;
3. Рак хвоста підшлункової залози.
За сотанні 30 років спостерігається неухильне зростання захворюваності на рак підшлункової залози. В Україні рак підшлункової залози посідав 7-ме місце за частотою виникнення. В середньому, становивши 7-10 випадків на 100 тис. населення.
Чоловіки хворіють частіше від жінок. Наібльша кількість пацієнтів спостерігається у віці 50 років та старше.
Точний механізм виникнення аденокарциноми підшлункової залози невідмомий, проте виявленіі фактори ризику виникнення останньої.
ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ РАКУ ПІДЛШУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
1. Хронічний панкреатит, особливо у чоловіків.
2 Тютюнокуріння та зловживання алкоголем.
3. Перенесений гострий панкреатит.
4. Ожиріння.
5. Рак підшлункової залози або травної системи у найближчих родичів.
6. Цукровий діабет.
7. Дифузний сімейний поліпоз.
8. Жовчнокам'на хвороба.
СТАДІЮВАННЯ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Найбільш часто для стадіюванн раку підшлункової залози, використовується стадіювання за класифікацією TNM, яка заснована на 3 ключових елементах інформації:
Розмір пухлини (T): наскільки велика пухлина, і чи виходить вона за межами підшлункової залози в довколишні кровоносні судини.
Поширення на сусідні лімфатичні вузли (N): чи поширився рак на довколишні лімфатичні вузли. Якщо так, то скільки лімфатичних вузлів уражено раком.
Поширення (метастазування) у віддалені ділянки (M): Чи поширилась пухлина на віддалені лімфатичні вузли або віддалені органи, такі як печінка, очеревина, легені або кістки.
Для прогнозу та лікування має значення гістологічна будова пухлини та ступінь її диференційонування.
Будова пухлини описує, наскільки клітини раку виглядають як нормальна тканина під мікроскопом (позначаєть як "G").
Рівень 1 (G1) означає, що рак дуже схожий на нормальну тканину підшлункової залози.
Ступінь 3 (G3) означає, що рак виглядає дуже ненормальним. Рівень 2 (G2) знаходиться десь посередині. Рак низького ступеня злоякісності (G1) має тенденцію зростати і поширюватися повільніше, ніж рак високого ступеня злоякісності (G3). У більшості випадків рак підшлункової залози 3 ступеня має поганий прогноз у порівнянні з раком 1 або 2 ступеня.
КЛІНІЧНА КАРТИНА РАКУ ПІДЛШУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
1. Різка втрата значної маси тіла за короткий період часу - потребує виключення раку підшлункової залози.
2. Поєднання втрати ваги та втрати апетиту.
3. Больовий синдром в верхніх та центральних відділах живота із ірадіацією в спину.
4. Жовтяниця - в більшості випадків є першим провом захворювання, виникає внаслідок стиснення пухлиною спільного жовчного протока. При цьому пальпується збільшений, проте безболючий жовчний міхур (с-м Курвуазьє). Жовтуха наростає і призводить до інтоксиаційного синдрому та виникнення печінкової недостатності.
5. Закрепи та проноси - часто спостерігаються у пацієнтів із раком підшлункової залози.
6. Різке збільшення об'ємів живота та накопичення там вільної рідини або асцит. Виникає в запущених стадіях хвороби.
7. Клініка непрохідності шлунку - при стисненні пухлиною дванадцятипалої кишки. Проявляється нудотою та блюванням шлунковим вместом. Також, виникає в запущених стадіях хвороби.
ДІАГНОСТИКА РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
1. Анамнез та фізикальне обстеження пацієнта;
2. Ультразвукове дослдідження підшлункової залози та органів черевної порожнини;
3. Комп'ютерна томографія черевної порожнини із контрастуванням;
4. Магнітно-резонансна томографія;
5. Ендоскопічна ретроградна панкреато-холангіографія;
6. Позитронно-емісійна томографія (за необхідістю);
7. Онкомаркері: СА19-19, РЕА;
8. Діагностична лапароскопія (за необхідністю).
ЛІКУВАННЯ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Основним методом лікування раку підшлункової залози є хірургічний. Хочу із ним використовується і хіміотерапевтичне лікування, іноді променева терапія.
Основні типи операцій, що виконується при раку підшлункової залози є 4 типи втручань:
1. Стандартна гастропанкреатодуоденальна резекція (СГПДР, операція Уіпла) - виконується при локалізації пухлини в головці підшлункової залози. Така операція може бути виконана лише 5-20 % пацієнтів із протоковою карциномою. Результати операцї всеж невтішні. Середня медіана виживання після операції скаладє 7-10 міс., трирічне виживання спостерігається у одиниці хворих, п'ятирічного практично не спостерігається. Головна причина незадовільних отдалѐнних результатів обумовлена значним поширенням пухлини в момент лікування у переважної більшості хворих.
СПГДР - є ідеальною паліативною операцією , так як в більшості випадків запобігає ускладненням захворювання, а саме: рецидиву механічної жовтяниці, високу кишкову непрохідність, кровотеча з пухлини, що розпадається і ін.), в значній мірі скорочує масу пухлини і таким чином створює передумови до додаткового протипухлинного лікування.
Шанс вижити після СПГДР мають лише пацієнти, у яких по краях резекції не визначаються пухлинні клітини. Ті, у кого знаходять ці клітини живуть в середньому стільки ж, скільки хворі після хіміопроменевого лікування.
2. Розширена гастропанкреатодуоденальна резекція - передбачає видалення сегмента ворітної вени і залучених в пухлинний процес артерій з васкулярної реконструкцією. Крім того, широко видаляються зачеревні лімфовузли від чревной артерії до клубової біфуркації. Операція супроводжується більш високим рівнем ускладнень в порівнянні зі стандартною ГПДР.
3. Дистальна резекція підшлункової залози - виконсується при локалізації пухлини в тілі та хвості залози. При залученні в процес оточуючих органів (шлунок, наднирник, нирка, діафрагма, ободова кишка, верхня брижова вена) останні мобілізуються відповідно до етапів операції і піддаються резекції або видалення.
Майже у всіх хворих протоковой аденокарциномою тіла і хвоста підшлункової залози хірургічне видалення пухлини мікроскопічно нерадикально, так як пухлина діагностують в запущених стадіях. це визначає незадовільні результати лікування: 1-річна виживаність - 8-10%, 2-річної виживаності немає, медіана тривалості життя після операції не перевищує 8 міс.
4. Кріодеструкция раку тіла і хвоста підшлункової залози застосовується при поширенні пухлини на великі судини, відсутності віддалених метастазів і асциту. Віддалене виживання серед хворих на місцеворозповсюджений протоковий рак тіла і хвоста підшлункової залози, які перенесли кріохірургічний метод лікування: 1-річне - 6%, 2-річної немає, медіана 6 міс.
Кріохірургічний метод лікування хворих цістаденокарцінома підшлункової залози або ендокринними пухлинами супроводжується істотно кращими отдалѐннимі результатами. У більшості кріодеструкція пухлини обумовлює помірно виражений аналгезуючий ефект.
ПАЛІАТИВНІ МАНІПУЛЯЦІЇ ТА ОПЕРАЦІЇЇ ПРИ РАКУ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
В зв'язку із тим, що відсоток резектабельних операцій при даній локалізації пухлини не перевищує 20 % багато пацієнтв потребують паліативних операцій, що направлені на: ліквідацію жовтяниці, непрохідності шлунку та дванадцятипалої кишки.
Для ліквідації жовтяниці виконують:
1. Черезшкірне дренування жовчних шляхів.
2. Ендоскопічне стентування.
3. Біліодигестивний анастомоз (між спільною жовчною протокою та тонкою кишкою), який я викноную лапароскопічно.
Для усунення непрохідності дванадцятипалої кишки виконують:
1. Стетування.
2. Накладання анастомозу між шлунков та порожньої кишкою (гастроентероанастомозу). Дане втручання я такж виконую лапароскопічно.
В деких випадках доводиться виконувати одночасно накладання біліодигестивного анастомозу та гастроентероанастомозу.